Un medicamento de marca es un medicamento que se comercializa con un nombre patentado, protegido con marca registrada.

Un medicamento preferido es un medicamento que podría ofrecer una ventaja clínica o de costos por sobre otros medicamentos en la misma categoría terapéutica.

Un medicamento no preferido es un medicamento que suele tener un costo compartido más alto para el miembro porque no ofrece una ventaja clínica ni de costos por sobre los medicamentos preferidos.

Un medicamento especializado es un medicamento que se usa para tratar condiciones complejas, crónicas o potencialmente mortales.

Los medicamentos especializados suelen requerir manejo (como refrigeración durante el envío) y administración (como inyección o infusión) especiales.

Puede ver los medicamentos especializados que podrían corresponder al plan en nuestras Listas de medicamentos con receta.

Consulte su manual de beneficios para obtener información sobre la cobertura de medicamentos especializados específica de su plan.

Un medicamento no esencial es un medicamento que está excluido de los beneficios de medicamentos de venta con receta de su plan por diversos motivos. Algunos ejemplos de medicamentos que se consideran no esenciales son medicamentos no aprobados por la FDA, medicamentos reenvasados, polvos a granel y agentes cosméticos.

Un medicamento administrado por un proveedor es un medicamento que administra o supervisa directamente un proveedor de atención médica, de manera ambulatoria en un hospital, otro centro médico o un consultorio médico.

Los medicamentos administrados por un proveedor no incluyen los medicamentos que generalmente se pueden obtener con una receta o resurtir en una farmacia.

La cobertura de medicamentos administrados por un proveedor está sujeta a las Directrices para la cobertura de medicamentos. Puede ver los medicamentos administrados por proveedores que podrían corresponder al plan en nuestras Listas de medicamentos con receta.

Consulte su manual de beneficios para obtener información sobre la cobertura de medicamentos administrados por un proveedor específica de su plan.

Los medicamentos se clasifican en categorías conocidas como “niveles de medicamentos”.

El copago o coseguro para cada nivel de medicamentos se basa en:

• Uso de medicamentos
• Costo del medicamento
• Disponibilidad de opciones de venta libre
• Eficacia clínica

Para determinar el nivel de medicamentos en el que su plan de beneficios clasifica un medicamento específico, inicie sesión en su perfil en línea. Luego busque el medicamento haciendo clic en el enlace “Find Drug Pricing” (Encontrar precios de medicamentos) en la sección Manage My Prescriptions (Administrar mis recetas).

Las clasificaciones de los niveles de medicamentos se actualizan periódicamente.

Una lista de medicamentos o “formulario” es una lista de medicamentos terapéuticamente apropiados que cubre su plan de beneficios.

Los medicamentos cubiertos en una lista de medicamentos se seleccionan según las recomendaciones de un Comité de Farmacia y Terapéutica (PT&).

Para determinar si los medicamentos se consideran apropiados para la cobertura, se evalúan numerosos factores como:

• Seguridad
• Eficacia
• Costos

Consulte siempre su manual de beneficios para obtener la lista de medicamentos específica que corresponda a su plan.

Si su plan de beneficios tiene medicamentos genéricos obligatorios, significa que no cubrirá un medicamento de marca si hay disponible un equivalente genérico.

Una lista de medicamentos alternativos es una publicación que menciona muchos de los medicamentos no cubiertos en el formulario de su plan de beneficios junto con los medicamentos alternativos preferidos cubiertos.

Una lista de medicamentos de mantenimiento es una lista de medicamentos que normalmente se usan para tratar condiciones crónicas o de largo plazo.

Estas condiciones, como presión alta, enfermedades del corazón y diabetes, suelen requerir el uso diario y periódico de medicamentos de mantenimiento.

Como parte de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), determinados empleadores o planes pueden elegir dar cobertura de los medicamentos preventivos indicados en la lista de medicamentos preventivos según la ACA, sin costo para los miembros.

Es posible que su plan de beneficios exija que se use un medicamento preventivo genérico.

Una autorización previa (PA) o certificación previa significa que su plan debe dar su aprobación antes de cubrir determinados medicamentos.

Si le recetaron un medicamento que requiere una PA, su médico debe enviar primero una solicitud de autorización a Credence Blue.

Una vez aprobada, podrá surtir la receta de su medicamento.

Su copago o coseguro variará según su plan de beneficios específico.

Muchos planes de beneficios ofrecen un copago más bajo por niveles más bajos de medicamentos y requieren un copago más alto por niveles más altos de medicamentos.

Sus beneficios de farmacia aparecen en el folleto de beneficios en Beneficios de medicamentos con receta.

Los miembros pueden buscar cuánto pagarán en la farmacia por un medicamento específico iniciando sesión en su perfil en línea. Una vez que haya iniciado sesión, haga clic en “Find Drug Pricing” (Encontrar precios de medicamentos) en la sección Manage My Prescriptions (Administrar mis recetas).

Una exclusión de medicamentos o medicamentos no cubiertos es un medicamento que no está cubierto en la lista de medicamentos de su plan de beneficios.

Si un medicamento no está cubierto, puede ser por motivos como:

• Disponibilidad de medicamentos genéricos o alternativos de menor costo
• Preocupaciones de seguridad
• Falta de aprobación de la FDA
• Disponibilidad de alternativas de venta libre

Cuando un medicamento está excluido o no está cubierto, no se dan beneficios para ese medicamento y, si continúa tomándolo, pagará el costo total.

Una farmacia retail es una farmacia autorizada que normalmente dispensa un suministro para hasta 30 días de medicamentos de mantenimiento y no de mantenimiento.

Una farmacia de la red de suministro extendido (ESN) es una farmacia autorizada que normalmente dispensa suministros para hasta 90 días de medicamentos de mantenimiento.

Una farmacia especializada es una farmacia autorizada que normalmente dispensa un suministro para hasta 30 días de medicamentos usados para tratar condiciones complejas crónicas o potencialmente mortales.

Una red de envío a domicilio (Home Delivery Network) es una red de pedidos por correo que incluye una farmacia autorizada que normalmente dispensa un suministro para hasta 90 días de medicamentos de mantenimiento y los envía a su domicilio.

Su farmacia especializada depende de la red especializada que corresponda a su plan de beneficios específico.

Los planes de beneficios pueden tener la red Pharmacy Select o la red Open Specialty.

Consulte su libro de beneficios para conocer la red de farmacias especializadas de su plan.

La cobertura de medicamentos con receta médica está sujeta a las Directrices de cobertura de medicamentos desarrolladas y modificadas con el paso del tiempo.

Estas directrices se basan en límites diarios o mensuales recomendados por la FDA, el fabricante del medicamento o la literatura médica revisada por pares.

Aunque su médico le haga una receta para un medicamento, es posible que ese medicamento no esté cubierto por el plan o se apliquen revisiones clínicas (por ejemplo, autorización previa, terapia gradual, límites de cantidad) según las directrices.

Es posible que un medicamento no tenga cobertura del plan porque, por ejemplo, hay preocupaciones de eficacia o de seguridad o hay medicamentos equivalentes de venta libre disponibles.

En algunos casos, las directrices también exigen que usted obtenga la autorización previa según la necesidad médica del medicamento.

Vaya a Directrices para la cobertura de medicamentos para encontrar las directrices. Allí puede buscar por nombre de medicamento para encontrar las directrices para la cobertura.

La terapia escalonada asegura que se usen medicamentos clínicamente eficaces para una condición en particular antes de “subir” a otro medicamento, por motivos de costo o calidad.

Si estos medicamentos de “primer paso” resultan inadecuados por motivos clínicos, entonces es posible que su plan apruebe el medicamento original que le había recetado su médico.

Los límites de cantidad le permiten a una farmacia darle solo la cantidad suficiente de medicamento para cubrir un período determinado.

Los límites de cantidad suelen establecerse para medicamentos más caros o para medicamentos que podrían consumirse en exceso o de los que se podría abusar.

Si tiene preguntas sobre su cobertura de medicamentos, llame al número que aparece en la parte de atrás de su tarjeta de identificación de Credence o vaya a Comuníquese con nosotros.