Cuando recibe atención de emergencia o lo atiende un proveedor fuera de la red en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, usted está protegido de la facturación del saldo. En estos casos, no le deberían cobrar más que los copagos, coseguros o deducibles de su plan.

¿Qué es la “facturación del saldo” (a veces llamada “facturación inesperada”)?

Si ve a un médico u otro proveedor de atención médica, es posible que deba pagar ciertos gastos de bolsillo, como un copago, un coseguro o un deducible. Es posible que tenga gastos adicionales o que tenga que pagar la totalidad de la factura si ve a un proveedor o visita un centro de atención médica que no pertenezcan a la red de su plan médico.

 

“Fuera de la red” se refiere a los proveedores y centros que no han firmado un contrato con su plan médico para prestar servicios. A los proveedores fuera de la red se les puede permitir que facturen la diferencia entre lo que pague su plan y la cantidad total cobrada por un servicio. Esto se llama “facturación del saldo”. Probablemente, esa cantidad sea superior a los costos dentro de la red por el mismo servicio y podría no contarse para su límite anual de gastos de bolsillo o el deducible de su plan.

Una “factura sorpresa” es una factura inesperada del saldo. Esto puede ocurrir cuando usted no puede controlar quién participa en su atención, como cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita en un centro dentro de la red, pero, inesperadamente, lo atiende un proveedor fuera de la red. Las facturas médicas sorpresa pueden costar miles de dólares según el procedimiento o servicio.

Está protegido contra la facturación del saldo por:

Servicios de emergencias

Si tiene una condición de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o de un centro fuera de la red, lo máximo que le pueden facturar es la cantidad de costos compartidos dentro de la red de su plan (como copagos, coseguro y deducibles).No se le puede facturar el saldo por estos servicios de emergencia, incluyendo los servicios que pueda recibir después de que lo estabilicen, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones para que no le facturen el saldo por esos servicios posteriores a la estabilización.

Ciertos servicios en un hospital o centro de cirugía ambulatoria dentro de la red

Cuando recibe servicios de un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, ciertos proveedores pueden estar fuera de la red. En esos casos, lo máximo que esos proveedores pueden facturarle es la cantidad de costos compartidos dentro de la red de su plan. Esto se aplica a los servicios de medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujanos asistentes, hospitalistas o intensivistas. Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones contra la facturación del saldo.

Si obtiene otros servicios en estos centros dentro de la red, los proveedores fuera de la red no pueden facturarle el saldo, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones.

 

Nunca estará obligado a renunciar a sus protecciones contra la facturación del saldo. Tampoco está obligado a recibir atención fuera de la red. Puede elegir un proveedor o un centro dentro de la red de su plan.

 

Cuando no se permite la facturación del saldo, también tiene las siguientes protecciones:

• Solo es responsable de pagar su parte del costo (como los copagos, coseguro y deducibles que pagaría si el proveedor o el centro estuvieran dentro de la red). Su plan médico les pagará cualquier costo adicional directamente a los centros y proveedores fuera de la red.
• Generalmente, su plan médico debe:
  • Cubrir los servicios de emergencia sin exigirle que obtenga la aprobación de los servicios por adelantado (también conocida como “autorización previa”).
  • Cubrir los servicios de emergencia prestados por proveedores fuera de la red.
  • Basar lo que le debe al proveedor o centro (costo compartido) en lo que le pagaría a un proveedor o centro dentro de la red y mostrar esa cantidad en su explicación de beneficios.
  • Contar cualquier cantidad que pague por servicios de emergencia o servicios fuera de la red para su deducible y límite de gastos de bolsillo.

Si cree que le facturaron incorrectamente, comuníquese con la línea de ayuda Sin Sorpresas (No Surprises Help Desk) al 1-800-985-3059 de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (hora del Este), los 7 días de la semana, o envíe una queja en https://www.cms.gov/nosurprises.

Visit https://www.cms.gov/nosurprises/consumers para obtener más información sobre sus derechos según la ley federal.